羊水过少

【概述】

　　妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少（oligohydramnios）。妊娠早、中期的羊水过少，多以流产告终。羊水过少时，羊水呈粘稠、混浊、暗绿色。过去认为羊水过少的发生率约为0.1％，但近年由于b型超声的广泛应用，羊水过少的检出率为0.5％～4％，发生率有所增加。羊水过少严重影响围生儿的预后而受到重视。

【病因学】

　　由于羊水生成及循环机制尚未完全阐明，有不少羊水过少的病例原因不明，临床多见下列情况。

　　1.胎儿畸形  如胎儿先天性肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道狭窄等畸形致尿少或无尿而引起羊水过少。

　　2.过期妊娠  过期妊娠时，胎盘功能减退，灌注量不足，胎儿脱水，导致羊水少。也有学者认为过期妊娠时，胎儿过度成熟，其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量少导致羊水过少。由过期妊娠导致羊水过少的发生率达20%～30%。

　　3.胎儿宫内发育迟缓（iugr） 羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一，慢性缺氧引起胎儿血液循环重分配，主要供应脑和心脏，而肾血流量下降，胎尿生成减少而致羊水过少。

　　4.羊膜病变  电镜观察发现羊膜上皮层在羊水过少时变薄，上皮细胞萎缩，微绒毛短粗，尖端肿胀，数目少，有鳞状上皮化生现象，细胞中粗面内织网及高尔基复合体也减少，上皮细胞和基底膜之间桥粒和半桥粒减少。认为有些原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。

【临床表现】

　　孕妇于胎动时常感腹痛，检查发现腹围、宫高均较同期妊娠者小，子宫敏感性高，轻微刺激即可引起宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。若羊水过少发生在妊娠早期，胎膜可与胎体粘连，造成胎儿畸形，甚至肢体短缺。若发生在妊娠中、晚期，子宫四周的压力直接作用于胎儿，容易引起肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形。现已证实，妊娠时吸入少量羊水有助于胎肺的膨胀和发育，羊水过少可致肺发育不全。也有学者提出对过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓、妊高征的孕妇，在正式临产前已有胎心变化，应考虑有羊水过少的可能。羊水过少容易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。上海统计围生儿死亡率，羊水过少者较正常妊娠高5倍。因此是重点防治的疾病之一。

【辅助检查】

　　b型超声诊断法  近年此法对羊水过少的诊断取得很大进展，但其诊断标准尚有不同意见。妊娠28周～40周期间，b超测定最大羊水池径线稳定在5.1±2.1cm范围，因此最大羊水池与子宫轮廓相垂直深度测量法（afd）≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。近年提倡应用羊水指数法（afi）。此法比afd更敏感、更准确。以afi≤8.0cm做为诊断羊水过少的临界值；以≤5.0cm做为诊断羊水过少的绝对值。除羊水池外，b超还发现羊水和胎儿交界面不清，胎盘胎儿面与胎体明显接触以及胎儿肢体挤压卷曲等。

　　羊水直接测量  破膜时以羊水少于300ml为诊断羊水过少的标准，其性质粘稠、混浊、暗绿色。另外，在羊膜表面常可见多个圆形或卵圆形结节，直径2～4mm，淡灰黄色，不透明，内含复层鳞状上皮细胞及胎脂。直接测量法最大缺点是不能早诊断。

【诊断】

　　根据临床表现及辅助检查可做出诊断。

【治疗措施】

　　羊水过少是胎儿危险的、极其重要的信号。若妊娠已足月，应尽快破膜引产，破膜后若羊水少且粘稠，有严重胎粪污染，同时出现胎儿窘迫，估计短时间内不能结束分娩，在除外胎儿畸形后，应选择剖宫产结束分娩。剖宫产比阴道分娩可明显降低围生儿死亡率。

　　近年来应用羊膜腔输液防治妊娠中晚期羊水过少取得良好效果。方法之一是产时羊膜腔安放测压导管及头皮电极监护胎儿，将37℃的0.85%盐水，以每分钟15～20ml的速度灌入羊膜腔，一直滴至胎心率变异减速消失，或afi达到8cm。通常解除胎心变异减速约需输注生理盐水250ml（100～700ml）。若输注800ml变异减速不消失为失败。通过羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率，是一种安全、经济、有效的方法，但多次羊膜腔输液有绒毛膜羊膜炎等并发症。